{"id":822,"date":"2025-01-24T03:33:00","date_gmt":"2025-01-24T06:33:00","guid":{"rendered":"https:\/\/helpcorretora.com.br\/help-na-saude\/?p=822"},"modified":"2025-01-21T13:51:49","modified_gmt":"2025-01-21T16:51:49","slug":"fraudes-contra-operadoras-de-saude-chegam-aos-planos-odontologicos-com-botox-e-harmonizacao-facial","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/helpcorretora.com.br\/help-na-saude\/fraudes-contra-operadoras-de-saude-chegam-aos-planos-odontologicos-com-botox-e-harmonizacao-facial\/","title":{"rendered":"Fraudes contra operadoras de sa\u00fade chegam aos planos odontol\u00f3gicos, com botox e harmoniza\u00e7\u00e3o facial"},"content":{"rendered":"\n

Esquemas envolvem \u2018maquiagem\u2019 de pedidos de reembolso para procedimentos est\u00e9ticos como se fossem tratamentos de sa\u00fade bucal<\/em><\/h3>\n\n\n\n

Fonte: CQCS<\/strong><\/p>\n\n\n\n

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Fraudes contra operadoras<\/h2>\n\n\n\n

Os casos de fraude envolvendo planos de sa\u00fade encontraram uma nova fronteira: as coberturas odontol\u00f3gicas. Em busca de pagamentos por procedimentos n\u00e3o cobertos, os esquemas envolvem manipula\u00e7\u00e3o de exames, falsos diagn\u00f3sticos e at\u00e9 cl\u00ednicas de fachada para transformar em tratamentos de sa\u00fade bucal procedimentos est\u00e9ticos, principalmente os de aplica\u00e7\u00e3o de botox, como harmoniza\u00e7\u00e3o facial.<\/p>\n\n\n\n

Segundo a Federa\u00e7\u00e3o Nacional de Sa\u00fade Suplementar (FenaSa\u00fade), que representa 12 grandes grupos de planos de sa\u00fade do pa\u00eds, fraudes contra planos odontol\u00f3gicos n\u00e3o eram frequentes. Mas de dois anos para c\u00e1, at\u00e9 novembro de 2024, a entidade j\u00e1 registrou 21 den\u00fancias de esquemas fraudulentos contra contratos do tipo.<\/p>\n\n\n\n

O aumento dos casos acontece num cen\u00e1rio de aumento no n\u00famero de especialistas. Dados do Conselho Federal de Odontologia (CFO) mostram que, em 2024, eram 4.012 cirurgi\u00f5es-dentistas especialistas em harmoniza\u00e7\u00e3o orofacial no pa\u00eds, patamar 150% acima do registrado em 2022.<\/p>\n\n\n\n

Os golpes tomam como alvo um mercado que se expande. Com 34 milh\u00f5es de usu\u00e1rios, os contratos de cobertura odontol\u00f3gica s\u00e3o os que mais crescem. Enquanto os planos m\u00e9dico-hospitalares aumentaram em 1,5% o n\u00famero de usu\u00e1rios \u2014 saindo de 50,6 milh\u00f5es para 51,4 milh\u00f5es de vidas entre setembro de 2023 e setembro do ano passado \u2014, as carteiras exclusivamente odontol\u00f3gicas cresceram em 7,5%.<\/p>\n\n\n\n

\u2014 \u00c9 uma verdadeira cruzada. Temos visto um aumento principalmente de casos que tentam \u201cmaquiar\u201d pedidos de reembolso, como se fossem tratamentos odontol\u00f3gicos, mas na verdade para cobrir procedimentos est\u00e9ticos, a\u00ed e o botox \u00e9 campe\u00e3o \u2014 afirma Vera Valente, diretora-executiva da FenaSa\u00fade.<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n\n

Fraudes contra operadoras:<\/strong> Laudos id\u00eanticos<\/h2>\n\n\n\n

Alguns dos casos denunciados pelas operadoras \u00e0s autoridades ilustram como os esquemas funcionam. Em S\u00e3o Paulo, um plano de sa\u00fade suspeitou ap\u00f3s receber pedidos de reembolso de 20 benefici\u00e1rios com laudos id\u00eanticos elaborados pelas mesmas profissionais, uma dentista e uma m\u00e9dica.<\/p>\n\n\n\n

O diagn\u00f3stico de distonia oromandibular \u2014 doen\u00e7a neuromuscular que causa contra\u00e7\u00f5es involunt\u00e1rias dos m\u00fasculos da boca \u2014 apareceu em todos os laudos, com a mesma indica\u00e7\u00e3o de tratamento: a aplica\u00e7\u00e3o de toxina botul\u00ednica, o botox, nas mesmas quantidades e nos mesmos pontos do rosto.<\/p>\n\n\n\n

As peculiaridades acenderam um sinal de alerta para a operadora de que os diagn\u00f3sticos foram fraudados, numa tentativa de conseguir a libera\u00e7\u00e3o dos reembolsos para custear tratamentos est\u00e9ticos, que n\u00e3o t\u00eam cobertura. O caso foi endere\u00e7ado ao Minist\u00e9rio P\u00fablico (MP-SP).<\/p>\n\n\n\n

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Fraudes contra operadoras:<\/strong><\/strong> Falsos Coletivos<\/h2>\n\n\n\n

No interior da Bahia, a den\u00fancia envolvia duas dentistas que teriam recebido valores acima do normal por pr\u00f3teses dent\u00e1rias. Segundo a FenaSa\u00fade, as tr\u00eas cl\u00ednicas das duas profissionais ofereciam a pacientes humildes procedimentos de alto custo e n\u00e3o cobertos pelos planos.<\/p>\n\n\n\n

Elas orientavam que os pacientes buscassem uma corretora para a contrata\u00e7\u00e3o de um novo plano que cobrisse o atendimento. A tal corretora teria parentesco com uma das pr\u00f3prias dentistas. Ela inclu\u00eda esses pacientes em um plano de sa\u00fade coletivo, a partir da cria\u00e7\u00e3o de um falso v\u00ednculo empregat\u00edcio com empresas cujos s\u00f3cios tamb\u00e9m pertenciam ao grupo familiar. O caso tamb\u00e9m foi encaminhado ao Minist\u00e9rio P\u00fablico (MP-BA).<\/p>\n\n\n\n

A t\u00e1tica dos falsos planos coletivos foi tamb\u00e9m detectada no Amap\u00e1, onde uma cl\u00ednica odontol\u00f3gica usou dados de dentistas ex-associados como respons\u00e1veis t\u00e9cnicos de outras cl\u00ednicas de fachada. Pedidos de reembolso de procedimentos supostamente realizados nos estabelecimentos foram feitos a uma operadora de planos.<\/p>\n\n\n\n

O esquema acontecia em parceria com uma corretora, que inclu\u00eda usu\u00e1rios nos planos como funcion\u00e1rios de sete empresas, mas os v\u00ednculos apresentaram ind\u00edcio de fraude. O Minist\u00e9rio P\u00fablico do Amap\u00e1 (MP-AP) pediu a abertura de uma investiga\u00e7\u00e3o policial sobre o caso.<\/p>\n\n\n\n

\u2014 H\u00e1 casos at\u00e9 de exames como radiografias manipulados digitalmente, uma coisa sofisticad\u00edssima, para fraudar diagn\u00f3sticos e pedidos de reembolso \u2014 afirma Vera.<\/p>\n\n\n\n

Fraudes Contra Operadoras – Conselho de Odontologia repudia infra\u00e7\u00e3o<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Em nota, o Conselho Federal de Odontologia (CFO) afirmou repudiar qualquer infra\u00e7\u00e3o de conduta profissional e que orienta os conselhos regionais para que realizem a apura\u00e7\u00e3o de casos denunciados, al\u00e9m de cooperar com as autoridades.<\/p>\n\n\n\n

\u201cA Harmoniza\u00e7\u00e3o Orofacial \u00e9 uma especialidade importante da Odontologia, al\u00e9m disso<\/strong>, seu crescimento atesta a alta demanda de pacientes pelos diversos tipos de tratamentos englobados nela, seja para fins funcionais ou est\u00e9ticos. No entanto<\/strong>, o CFO lamenta que casos isolados possam, de alguma forma, macular a imagem da grande maioria dos profissionais, que atua com seriedade e com base<\/strong> nos princ\u00edpios \u00e9ticos de exerc\u00edcio da profiss\u00e3o\u201d, diz o texto.<\/p>\n\n\n\n

Plano mais caro e risco no emprego<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Alguns dos m\u00e9todos aplicados contra os planos odontol\u00f3gicos, por exemplo<\/strong>, j\u00e1 s\u00e3o velhos conhecidos das operadoras em esquemas que tentam fraudar os contratos m\u00e9dico-hospitalares. Entre eles<\/strong>, destacam-se as cobran\u00e7as por procedimentos n\u00e3o realizados, a manipula\u00e7\u00e3o de exames de imagem e o uso de empresas de fachada.<\/p>\n\n\n\n

4,5 mil not\u00edcias-crime<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

As operadoras e associa\u00e7\u00f5es do setor, dessa forma<\/strong>, passaram a monitorar as fraudes com mais aten\u00e7\u00e3o, transformando-as em casos de pol\u00edcia. Como resultado<\/strong>, o monitoramento da FenaSa\u00fade contabiliza cerca de 4,5 mil not\u00edcias-crime desse tipo contra operadoras associadas.<\/p>\n\n\n\n

Os casos prejudicam as empresas e, na ponta, encarecem os planos para quem paga em dia e usa os servi\u00e7os de maneira correta.<\/p>\n\n\n\n

Vera diz que \u00e9 dif\u00edcil estimar, enquanto setor, o quanto as fraudes impactam o pre\u00e7o dos planos, mas que os casos fazem aumentar as despesas com judicializa\u00e7\u00e3o, que vem sendo apontadas como um dos principais fatores para reajuste mais alto dos contratos nos \u00faltimos anos.<\/p>\n\n\n\n

\u2018Reembolso assistido\u2019<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Os pedidos de reembolso s\u00e3o o principal alvo das fraudes. Na pr\u00e1tica mais comum, h\u00e1 o chamado \u201creembolso assistido\u201d, quando a cl\u00ednica se oferece para \u201cagilizar\u201d a libera\u00e7\u00e3o de ressarcimentos. Os tratamentos s\u00e3o oferecidos \u201csem custo\u201d, para pagamento s\u00f3 ap\u00f3s a libera\u00e7\u00e3o dos valores pela operadora. Para isso, o cliente precisa informar seu login e senha do plano de sa\u00fade, mas, em muitos casos, procedimentos n\u00e3o realizados ou superfaturados s\u00e3o inclu\u00eddos no pedido.<\/p>\n\n\n\n

O usu\u00e1rio que participa de pr\u00e1tica fraudulenta corre o risco de ser inclu\u00eddo em inqu\u00e9rito policial ou processo judicial. E pode ainda ter o plano cancelado.<\/p>\n\n\n\n

Pelos dados da ANS, 71% dos contratos exclusivamente odontol\u00f3gicos s\u00e3o coletivos empresariais, ou seja, benef\u00edcios concedidos pelos empregadores aos seus funcion\u00e1rios. Por isso, quem embarca na ideia corre o risco de perder o emprego por justa causa.<\/p>\n\n\n\n

\u2014 Empresas que detectaram essas condutas chegaram a demitir funcion\u00e1rios. A prote\u00e7\u00e3o do emprego \u00e9 mais um motivo para que o usu\u00e1rio n\u00e3o permita que terceiros usem seus dados para enriquecer ilegalmente \u2014 diz a diretora da entidade.<\/p>\n\n\n\n

Numa tentativa de combater e prevenir casos, a FenaSa\u00fade lan\u00e7ou uma cartilha que esmiu\u00e7a os tipos de esquemas fraudulentos e orienta como devem agir os consumidores nas situa\u00e7\u00f5es.<\/p>\n\n\n\n

A federa\u00e7\u00e3o, portanto<\/strong>, recomenda que os usu\u00e1rios n\u00e3o aceitem ofertas de tratamentos est\u00e9ticos com suposta cobertura. Al\u00e9m disso<\/strong>, \u00e9 importante verificar os servi\u00e7os lan\u00e7ados na guia de atendimento pelo dentista antes de assin\u00e1-la e, por fim<\/strong>, analisar os extratos do plano para identificar poss\u00edveis cobran\u00e7as indevidas.
<\/p>\n\n\n\n

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Esquemas envolvem \u2018maquiagem\u2019 de pedidos de reembolso para procedimentos est\u00e9ticos como se fossem tratamentos de sa\u00fade bucal Fonte: CQCS Fraudes contra operadoras Os casos de fraude envolvendo planos de sa\u00fade encontraram uma nova fronteira: as coberturas odontol\u00f3gicas. 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